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Richiesta Quotazione Medical Guard
Dati del proponente/Assicurato
Dati Studio     |     
Altri Dati

Informazioni importanti per la regolare gestione del contratto
Attività professionale e specializzazioni conseguite
Precedenti assicurativi
Indicare se negli ultimi 5 anni il proponente ha stipulato coperture assicurative per questa tipologia di rischio?
Al proponente è mai stata rifiutata o annullata una copertura per questo tipo di rischi?
Situazione sinistri
L'assicurando è a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possano dare luogo a richieste di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto?
L'assicurando è mai stato soggetto a sanzione disciplinare da parte dell'Ordine professionale?
Negli ultimi 5 anni vi è stata rivolta qualche richiesta di risarcimento?
Massimale assicurativo richiesto
Note / Garanzie richieste
Condizioni aggiuntive