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Richiesta Quotazione Medical Guard

Dati del proponente/Assicurato

Cognome

Nome

Codice Fiscale / Partita Iva

Sesso

Indirizzo

Civico

Provincia

Comune

CAP

Dati Studio | Medico di Continuità Assistenziale

Provincia

Comune

Via N°

Cap

Tipologia medico

Medico formato

Medico in formazione

Altri Dati

Iscrizione albo di

Data

Numero iscrizione albo

Data di nascita

Stato di nascita estero

Provincia di nascita

Comune di nascita

Informazioni importanti per la regolare gestione del contratto

PEC

Email ufficio

Cellulare

Tel. ufficio

Tel. abitazione

Altro Tel.

Orario preferito pe il ricontatto

Attività professionale esercitata

Specializzazione esercitata

Pratica atti invasivi oltre A.C.N. e A.I.R.

Pratica piccoli interventi chirurgici oltre A.C.N. e A.I.R.

Pratica interventi chirurgici

Descrizione

Data abilitazione professionale

Richiesta di copertura assicurativa

Precedenti assicurativi

Indicare se negli ultimi 5 anni il proponente ha stipulato coperture assicurative per questa tipologia di rischio?

Sì

Al proponente è mai stata rifiutata o annullata una copertura per questo tipo di rischi?

Sì

Situazione sinistri

L'assicurando è a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possano dare luogo a richieste di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto?

Sì

L'assicurando è mai stato soggetto a sanzione disciplinare da parte dell'Ordine professionale?

Sì

Negli ultimi 5 anni vi è stata rivolta qualche richiesta di risarcimento?

Sì

Massimale assicurativo richiesto

Note / Garanzie richieste

Atti Invasivi, Diagnostici e Terapeutici	Specializzandi /Tirocinanti
Piccoli Interventi Chirurgici	Codici bianchi e/o verdi alla dimissione
Implantologia Dentale	Consenso informato
Copertura a Secondo Rischio – Polizza di primo rischio con massimale minimo di E. 1.000.000,00	Medico del Lavoro - Medico Competente ai sensi D.Lgs. n. 81 del 09/04/2008 e s.m.i.

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